Опасна ли компьютерная томография?

Радиологами во всем мире называют специалистов по лучевой диагностике, которые описывают рентгенограммы, компьютерные томограммы, магнитно-резонансные томограммы, выполняющие ультразвуковую и радионуклидную диагностику. В России таких специалистов еще с советских времен называют рентгенологами и отдельно УЗИстами и радиологами. В настоящее время медицина в России превращается из бесплатного закрепленного Конституцией достояния трудового народа в отрасль, предоставляющую платные услуги населению, часть которых компенсируется стаховкой, как и во всем мире. Поэтому коммерческие вопросы часто становятся решающими во многих медицинских проблемах, в том числе и в радиологии. Показателен пример изменения медицинской терминологии, который произошел сравнительно.

Термин ЯМР (ядерно-магнитный резонанс, англ. Nuclear magnetic resonance, NMR- imaging) широко вошел в медицинскую науку и практику с 70-х годов прошлого столетия. В 1978 году в США компания FONAR начала производить коммерческие аппараты ЯМР для больниц, которые, к сожалению, не имели коммерческого успеха. Компанию ждало банкротство. После 1986 года, года Чернобыльской аварии, стало окончательно ясно, что люди просто боятся слова ядерный в названии этого диагностического метода, и поэтому неохотно идут на такую диагностическую процедуру. Медицинский менеджмент компании сделал гениальный ход, выбросил слово «nuclear» из научно обоснованного и уже укоренившегося названия метода. После переименования метода и аппаратов в МРТ (магнитно-резонансная томография, англ. MRI magnetic resonance imaging) пациенты перестали пугаться этого метода диагностики, а выпуск томографов начал иметь коммерческий успех. Компания FONAR с тех пор процветает, и со временем этот медицинский термин полностью вытеснил старый даже в научной медицинской литературе. И действительно, во время проведения МРТ пациентам нечего пугаться из-за отсутствия вредного ионизирующего излучения.

Но существуют и другие методы лучевой диагностики, где уже используется ионизирующее излучение, где тоже просматривается влияние бизнеса, причем уже не такое безобидное. Метод компьютерной томографии (КТ, англ. СТ — Computed tomography), который тоже начал использоваться в медицинской практике с 70-х годов прошлого столетия, сегодня является еще более распространенным методом, чем МРТ. И хотя в его названии отсутствует намек на вредность, он является методом, использующим мощное ионизирующее излучение. Так, при проведении обычной рентгенографии доза составляет от 0,3 мЗв (ОГК) до 1,0 мЗв (весь позвоночник), во время радионуклидной диагностики (напр. ПЭТ-КТ) от 4 мЗв (голова, сердце) до 20 мЗв (все тело). В то время как при проведении КТ с внутривенным контрастированием доза достигает 20-40 мЗв. Зиверт (Зв) — это международная единица эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая примерно равна поглощенной дозе в 1 Грей (Гр).

Если вы спросите обычного рядового рентгенолога-радиолога, насколько опасно облучение, которое получает пациент при КТ, он не сможет точно ответить. В лучшем случае можно услышать от него трогательную историю о том, что эта диагностическая процедура примерно равна дозе, которую получает пассажир, летящий на самолете на большой высоте, от космической радиации. Это заставляет любознательного пациента задуматься на некоторое время, одновременно получив впечатление о докторе как о авторитете, который еще и разбирается в космической радиации. Эти аллегории и сравнения используются потому, что никто из этих радиологов оказывается не обладает настоящими точными данными об уровне этой дозы. В то же время наука давно уже все дозы и уровень их опасности может выразить с математической точностью. Это касается почти большинства всех радиологов мира, конечно кроме тех немногих, которые рискнули разобраться в этих дозах. Поэтому, чтобы не обращаться к аллегориям и интересным историям о полетах на самолетах, вернемся к точным и сухим математическим цифрам и конкретным дозам.

Во время перелета на высоте 10 км, на которой обычно летают пассажирские самолеты, доза радиации в салоне составляет 3 мкЗв/ч, что неоднократно замерено самими пассажирами. То есть во время рейса, например Москва-Стамбул, который длится 3 часа, из которых примерно 1 час происходит подъем и спуск самолета с высоты 10 км, доза, которую получает пассажир, составляет 7-8 мкЗв. То есть эта доза в 1000 раз меньше дозы обычного нативного КТ в 10 мЗв.

Конечно, можно было бы заподозрить специалиста КТ в том, что он не хочет отпугивать пациентов от действительно информативной и необходимой диагностической процедуры. Но скорее это можно объяснить просто его неосведомленностью в вопросах дозиметрии. Причем этой неосведомленности очень способствуют всемирно известные производители аппаратов КТ, таких как General Electric Medical Systems, Siemens Medical Systems, Toshiba Medical Systems, в которых коммерческую заинтересованность я бы поставил уже на первое место.

В первые десятилетия после появления КТ, в конце XXв. все КТ было нативным, то есть сканирование определенного участка тела проводилось однократно без дополнительных методик. При этом доза облучения составляет примерно от 5 мЗв (голова) до 11 мЗв (грудная и брюшная полость). В связи с тем, что точно измерить полученную пациентом дозу тогда было невозможно, эти показатели доз записали в таблице полученных доз во время КТ-исследования, которые часто используются до сих пор. Между тем появились не только новые аппараты, но и новые методы КТ. Одним из этих новых методов является КТ с внутривенным контрастированием, который сегодня стал уже почти обязательным методом КТ, так как является рекомендуемым в американских, европейских и российских стандартах лучевой диагностики. Во время этого метода КТ происходит сканирование определенного участка тела 3-4 раза (1 — нативное сканирование, 2 — артериальная фаза, 3 — венозная фаза, 4 — отсроченная фаза, которая проводится по усмотрению радиолога).

В современных аппаратах КТ количество ионизирующего излучения, полученного обследуемым во время процедуры, исчисляется математически довольно точно благодаря наличию функции Patient Protocol. Вызывает удивление, что в этом протоколе, где учитывается весь объем тела и доза, которую получает каждый кубический сантиметр этого тела, нет общего показателя ЭЭД, то есть самого главного показателя, той единственной цифры, которая и интересует пациента и врача. Есть куча цифр, которые невозможно интерпретировать неподготовленному специалисту (см. фото.). В этом я вижу нежелание производителей этой техники показывать настоящие дозы облучения при компьютерной томографии.

Оказывается, что выйти на единицу эквивалентной дозы ЭЭД, которая нас интересует, из показателя поглощенной дозы DLP, который указан в этом протоколе, можно только умножением этого показателя на специальный коэффициент. Это умножение конечно же такой мощный компьютерный томограф сделать не может, поэтому нам придется умножать вручную. Этот коэффициент несколько различен для грудной и брюшной полости и составляет для них соответственно 0,015 и 0,017.

Возьмем для примера меню Patient Protocol на современном 20-срезовом компьютерном томографе фирмы Siemens Somatom Definition AS. Его показатели поглощенной дозы облучения за все время исследования DLP (mGy/cm, мГр×см) позволяют судить о поглощенной дозе индивидуально каждым пациентом. Эффективная доза облучения Е (мЗв) эквивалентна поглощенной дозе облучения и рассчитывается по формуле Е = DLP×Е DLP, где Е DLP равен 0,015 для брюшной полости и 0,017 для грудной полости, согласно «Европейскому руководству критерия качества при КТ». Во время нативного исследования органов грудной и брюшной полости поглощенная доза у большинстве исследуемых составляет около 300-600 мГр×см, что соответствует эффективной эквивалентной дозе в 5-10 мЗв, в зависимости от веса пациента и размеров участка исследовния. При внутривенном контрастировании эта доза значительно возрастает, в среднем до 800-2000 мГр×см, при суммировании всех доз во время фаз контрастирования, что соответствует эффективной эквивалентной дозе в 15-30мЗв и может быть еще больше, если применяются отсроченные фазы контрастирования. Таким образом, во время КТ с внутривенном контрастированием лучевая нагрузка на пациента вырастает в 3-4 раза.

Например, на приведенной ниже странице протокола дозиметрии пациента общая поглощенная доза при проведении всех томограмм и фаз контрастирования равна 11 + 470 + 1 + 5 + 513 + 667 + 665 = 2332 мГр/см. Это же видно и в строчке total DLP. Умножаем эту цифру на 0,016 (приблизительно среднее для грудной и брюшной полости; чтобы быть совсем точными, надо отдельно умножить на 0,015 для грудной полости и 0,017 для брюшной полости, что не составляет трудностей) и получаем дозу 37,3 мЗв.


На фото – протокол доз обычного пациента, которому выполнена КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием.

Это та цифра эквивалентной эффективной дозы, которую необходимо согласно действующему приказу Минздрава России вписывать в заключение рентгенолога в амбулаторной карте или истории болезни после каждого рентгенологического или КТ обследования. Но этого никто не делает, в том числе и зарубежные радиологи. Не фигурирует она нигде и в протоколах дозиметрии пациента современных компьютерных томографов. В лучшем случае можно найти затерянный среди множества цифр показатель общей поглощенной дозы total DLP. Только такого формата дозы DLP можно найти и на CD-дисках, которые выдаются обследуемым после КТ-диагностики.

Радиационная безопасность населения — состояние защищенности настоящего и будущего поколений людей от вредного для их здоровья ионизирующего излучения (Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» № 3-ФЗ от 9 января 1996 г., ст. 1). В соответствии с СанПиН 2.6.1.1192-03 и НРБ-99/2009 введены предельно допустимые дозы облучения для различных категорий персонала и пациентов. Для населения, т. е. практически здоровых лиц, которым рентгенологическое исследование проводится с профилактической целью или в плане научного исследования, — 1 мЗв в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год. И действительно во время обычной флюорографии ОГК доза ниже 1 мЗв. При этом не устанавливаются пределы доз для пациентов, но применяются принципы обоснования назначения медицинских процедур и оптимизации защиты пациентов. Получается, что в России при проведении диагностической радиологической процедуры, обследуемого, порой здорового человека, можно облучать любой дозой, вплоть до летальной. Никаких законодательных ограничений не установлено, оставляя только эфемерные рекомендации для врачей, направленные больше на их сознательность. Для сравнения, в Нормах радиационной безопасности Украины установлены предельно допустимые дозы облучения для неонкологических больных 20мЗв/год, для онкологических больных 100мЗв/год.

Вообще сейчас существует мнение, что нет безопасного нижнего порога облучения и всё, что выше естественного фона облучения опасно для человека. Международной комиссией по защите от радиации (CIPR) установлены следующие нормы: предельно допустимой дозой ионизирующей радиации является доза, равная удвоенному среднему значению дозы облучения, которому человек подвергается в естественных условиях, то есть удвоенному значению среднего радиационного фона, который составляет 1-2мЗв/год. Также установлено, что удвоение вероятности генных мутаций появляется при дозе 100мЗв/год. То есть удвоение уровня мутаций в организме человека, которое может привести к онкологическому заболеванию, происходит после проведения 3 КТ с контрастным усилением в год. Также сейчас во всем мире признан принцип ALARA (as low as reasonably achievable), который призывает в каждой радиологической процедуре, в том числе КТ, добиваться максимально низкой дозы, насколько это возможно.

Такое положение вещей, когда замалчиваются и скрываются настоящие дозы облучения, выгодно как радиологам, так и производителям компьютерных томографов. Дело в том, что диагностическая ценность КТ с контрастным усилением изображения выше, чем нативное КТ. Лучше визуализируются опухоли и метастазы, структура органов и сосуды. Поэтому для более широкого внедрения КТ с в/в контрастированием в годы становления этого метода исследования появилась директивное требование ведущих специалистов-радиологов выполнять только КТ с в/в контрастированием, которое существует до сих пор. КТ без контрастирования сейчас не рекомендуется выполнять и выполняется оно только в ограниченном числе случаев, например КТ позвоночника при остеохондрозе, КТ почек при мочекаменной болезни и некоторых других. Во всех современных учебниках по КТ рассматривается семиотика заболеваний только с в/в усилением изображения. Специалисты по КТ уже настолько избалованы контрастным усилением, что давно разучились анализировать нативное КТ и не желают тратить много времени на изыскания дополнительных косвенных признаков заболевания, которые в комплексе с другими дополнительными признаками, в том числе анамнеза, данных УЗИ, лабораторных методов исследования, могли бы привести к правильному заключению. И если раньше рентгенологи по едва заметным теневым признакам учились делать правильные выводы, то современным специалистам КТ подавай 3-4, а лучше 5 серий КТ-сканов определенного участка тела, а еще лучше 2-3 участков тела. Причем о значительной дозе и вообще о её количестве во время КТ с контрастным усилением рентгенолог часто сам не имеет ни малейшего понятия.

Проделайте простой эксперимент и позвоните знакомому рентгенологу, а если такового нет, то знакомому рентгенологу знакомого врача (такой обязательно найдется). Спросите его, насколько опасно КТ с в/в усилением и какова его доза. Он сразу начнет успокаивать вас словами про безопасность этой процедуры. Очень немногие из продвинутых рентгенологов начнут вам рассказать сказку про самолет, кооторую я вам уже рассказал. Про конкретные цифры речь идти не будет. В то же время сейчас, по истечению нескольких десятилетий использования компьютерной томографии, начали появляться сведения и об увеличении заболеваемости раком и лейкемией среди прошедших КТ.

Производители компьютерных томографов, которые одновременно являются и спонсорами радиологических конгрессов, также заинтересованы в больших эксплуатационных расходах частных больниц с КТ, на которых проводятся контрастные исследования. Потому что сюда входит и стоимость медицинских инжекторов для контрастирования, в/в контраста и других расходных материалов (одноразовых шприц-колб, трубок для насосов и пациентов). Также дотошный медицинский менеджмент без сомнения подсчитал увеличение количества КТ-сканов на 1 пациента, что быстрее использует ресурс рентгеновской трубки и изнашивает ее, и которую после определенного количества КТ-сканов надо менять, закупая эту трубку или вообще новый компьютерный томограф у этого производителя. Короче, для производителя КТ с в/в контрастированием экономически выгоднее нативного КТ без в/в контрастирования.

Таким образом, если у вас на руках оказывается направление на КТ с в/в контрастированием, то вы автоматически оказываетесь в роли утопающего, спасение которого находится в его собственных руках. Чтобы избежать 4-5-разового облучения (именно столько раз или даже больше будет ездить вперед-назад стол, на который вас положат), постарайтесь убедить врача заменить КТ с контрастным усилением на другие методы лучевой диагностики, мотивируя это тем, что вы не хотите лишний раз облучаться. Уверяю вас, это вполне возможно. Тем более, что сейчас существует масса частных центров лучевой диагностики, где за ваши деньги, вам сделают любое исследование, которое вы захотите. Нативное КТ можно и нужно выполнять при травмах головы, заболеваниях легких. МРТ можно делать любых частей тела, оно вообще не имеет опасного излучения. УЗИ безопасно тоже. А при онкологической настороженности лучше сделать ПЭТ-КТ, чем КТ, т.к. облучение примерно равное, а диагностическая ценность ПЭТ-КТ намного выше.

Автор: Сергей Кравчук
Источник: Snob.ru